作者：潘玉

　　隨著我國人口老齡化的加劇，多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病人數(shù)不斷增加，已經(jīng)成為嚴重危害中老年人健康的疾病之一，但大多數(shù)人對其知之甚少。本文章旨在科普多發(fā)性骨髓瘤的相關(guān)知識，提升大眾對其的關(guān)注度，同時幫助患者及家屬，正確的認識自己的疾病，配合醫(yī)師治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

　　一、什么是多發(fā)性骨髓瘤？

　　多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種以克隆漿細胞惡性增殖為特征的疾病，主要的生物學(xué)特征是腫瘤細胞內(nèi)部基因組的不穩(wěn)定性及外部微環(huán)境的免疫抑制性，占所有惡性腫瘤的 1% 和血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%，且發(fā)病率逐年上升。骨髓瘤多發(fā)于中老年人，目前尚無法徹底治愈，但經(jīng)過合理治療，許多患者在確診后幾年，甚至數(shù)十年都能充實地正常生活。骨髓是人體最大的造血器官，負責(zé)生成紅細胞、白細胞、血小板等，存在于很多骨骼中。

　　骨髓瘤的腫瘤細胞起源于骨髓中的漿細胞，是人體白細胞的一種，負責(zé)產(chǎn)生免疫球蛋白，即我們平時所說的“抗體”，幫助機體抵抗外來敵人入侵，識別敵人，使免疫活性細胞被“激活”，直接殺傷消滅或瓦解敵人，是幫助人體抵抗感染的重要防線之一。但骨髓瘤患者的異常漿細胞無法產(chǎn)生具有正常功能的抗體，而是產(chǎn)生一種異常的免疫球蛋白，我們稱之為“單克隆球蛋白”（M 蛋白），導(dǎo)致對抗感染所需的正常的抗體產(chǎn)量減少，還抑制正常紅細胞、白細胞和血小板的產(chǎn)生，容易并發(fā)感染，同時產(chǎn)生過多的 M 蛋白會影響腎臟功能。另外，由于惡性漿細胞是在骨髓內(nèi)異常生長，常引起骨骼病變、干擾正常骨髓造血，表現(xiàn)為病理性骨折、高鈣血癥、貧血等。

　　二、多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因：

　　MM 的發(fā)病因素及機制尚不明確，但已知與以下幾方面有關(guān)。

　　1. 遺傳因素：很多流行病學(xué)研究顯示漿細胞病的一級親屬患骨髓瘤的風(fēng)險增加；約 5%-7%的 MM 患者其近親屬患有多發(fā)性骨髓瘤或意義未3 多 發(fā) 性 骨 髓 瘤 患 者 手 冊 Multiple Myeloma Patient Handbook明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）；

　　2. 職業(yè)暴露：研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于有機溶劑（如：苯、石油衍生物、苯乙烯）、農(nóng)藥（如：殺蟲劑）、汽油、發(fā)動機尾氣以及原子輻射的人群多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率增加；

　　3. 感染因素：有研究表明一些病毒感染如 HIV、肝炎病毒、皰疹病毒等與多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病存在關(guān)聯(lián)；

　　4. 免疫因素：當(dāng)機體受到某些抗原刺激、免疫系統(tǒng)被抑制或患有某些自身免疫性疾?。ㄓ绕涫穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性貧血）時骨髓瘤發(fā)病風(fēng)險增加。

　　多發(fā)性骨髓瘤的常見臨床表現(xiàn)（CRAB癥狀）：

　　1. 高鈣血癥（C）：是血鈣水平的升高，常表現(xiàn)為意識模糊、食欲降低、嘔吐、虛弱乏力、便秘等，主要由廣泛的溶骨性改變和腎功能不全所致，即骨骼被破壞其中的鈣大量釋放入血液中，同時腎排出鈣的能力下降，從而導(dǎo)致高鈣血癥。

　　2. 腎功能不全（R）：多表現(xiàn)為肌酐升高、蛋白尿、血尿及急慢性腎衰竭，主要由于 MM 細胞分泌的輕鏈蛋白沉積于腎小管上皮細胞導(dǎo)致其變性所致。高鈣血癥、感染、腎臟淀粉樣變等也都可導(dǎo)致腎功能損害。

　　3. 貧血（A）：多為輕、中度貧血（血紅蛋白下降），常表現(xiàn)為虛弱乏力、面色蒼白。隨著疾病的進展，幾乎所有患者都會出現(xiàn)該癥狀。其原因是瘤細胞浸潤骨髓，造血工廠被破壞，導(dǎo)致骨髓中造血細胞數(shù)目及活性下降有關(guān)，且貧血程度與骨髓浸潤程度相關(guān)，同時骨髓瘤患者對促紅細胞生成素反應(yīng)不足。

　　4. 骨骼損害（B）：大部分 MM 患者都有不同程度的骨損害，主要與骨髓瘤細胞激活破骨細胞阻礙成骨細胞而導(dǎo)致的溶骨性改變有關(guān)，常表現(xiàn)為骨痛，以腰骶部最為多見，其次為胸部和下肢，溶骨性改變還可導(dǎo)致病理性骨折（即無原因自發(fā)的骨折）、高鈣血癥。此外還可形成腫塊，形成的主要原因是腫瘤細胞從骨髓向外浸潤，侵犯骨皮質(zhì)、骨膜及鄰近的組織。

　　5. 反復(fù)感染：由于漿細胞產(chǎn)生的多克隆免疫球蛋白即抗體減少導(dǎo)致低球蛋白血癥，骨髓瘤細胞侵犯骨髓導(dǎo)致中性粒細胞減少，同時 T 細胞功能異常，機體免疫力下降，易發(fā)生各種細菌、真菌及病毒感染，如細菌性肺炎、尿道感染、敗血癥、帶狀皰疹等。

　　6. 出血傾向：以鼻出血、牙齦出血以及皮膚紫癜多見。MM 患者不常出現(xiàn)明顯的出血癥狀，但 IgA 型骨髓瘤患者易發(fā)生出血。主要與血小板減少、凝血功能障礙、血管壁損傷有關(guān)，疾病進展、腎功能不全、感染、治療相關(guān)毒性等也可以導(dǎo)致出血。

　　7. 高粘滯綜合征：常表現(xiàn)為頭暈、眼花、手指麻木、共濟失調(diào)、視力障礙、充血性心力衰竭、意識障礙等，與血液中 M 蛋白增多導(dǎo)致血液粘滯度過高而引起血流緩慢組織淤血有關(guān)。

　　8. 淀粉樣變性：少數(shù)病人可出現(xiàn)淀粉樣變性，如舌體腫大、肝腎功能損害、皮膚苔蘚樣變、外周神經(jīng)病、心肌肥厚、心臟擴大，心臟淀粉樣變嚴重時可導(dǎo)致猝死，主要是由異常的免疫球蛋白輕鏈沉積在臟器、組織所致。

　　9. 神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肌肉無力、肢體麻木、痛覺遲鈍等，脊髓壓迫是嚴重的神經(jīng)損害的表現(xiàn)。主要與骨髓瘤細胞浸潤、漿細胞瘤的腫塊壓迫、淀粉樣變性等有關(guān)。

　　10. 髓外浸潤：以肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟多見。

　　四、如何診斷多發(fā)性骨髓瘤？

　　骨髓瘤的診斷是相對簡單的，進行相應(yīng)的化驗及檢查符合上述診斷標準即可確診。但對于患者而言，簡單的確診并不足夠，應(yīng)當(dāng)盡可能通過以下檢驗和檢查來定義骨髓瘤的分型、分期及預(yù)后，實現(xiàn)精確診斷：

　　骨髓穿刺 + 活檢：

　　是確定骨髓中腫瘤細胞的存在和比例最重要的檢查；而對孤立漿細胞瘤患者可能需要腫塊穿刺活檢。骨髓細胞學(xué)涂片分類、骨髓組織的免疫組化、染色體核型分析、熒光原位雜交（FISH）、流式細胞術(shù)等均有助于骨髓瘤的分期和預(yù)后評估。

　　2. 血液檢測：血常規(guī)：評估是否存在貧血（血紅蛋白）及其程度，有利于分期；測定白細胞、血小板數(shù)；血生化：測定肝功能、腎功能、電解質(zhì)、β2 微球蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）等指標有助于診斷及分期；對于心臟受累及患者建議檢測心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP 等；M 蛋白檢測：M 蛋白在蛋白電泳時表現(xiàn)為一條或幾條致密條帶，對應(yīng)的掃描圖上的高尖峰。血清和尿的免疫球蛋白定量、輕鏈定量、蛋白電泳、免疫固定電泳等有助于骨髓瘤的分型，同時 M 蛋白的定量測定能間接提示腫瘤；

　　3. 尿液檢測：尿游離輕鏈檢測、24 小時尿蛋白檢測、尿 β2 微球蛋白等；

　　4. 影像學(xué)檢查：

　　全身 X 射線（包括頭顱、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、頸椎）：是識別患者骨質(zhì)破壞的基礎(chǔ)檢查，可以發(fā)現(xiàn)大部分典型的溶骨性損害，有助于骨髓瘤的診斷。但 X線在敏感性上存在局限性，骨質(zhì)破壞程度較輕時 X 線可無異常，因此當(dāng)患者骨痛癥狀明顯而 X 線結(jié)果無異常時需進一步行 CT、MRI 甚至 PET-CT 來評估。局部或全身 CT、MRI：對骨質(zhì)破壞識別較 X 射線更加精確，并對某些特殊區(qū)域（脊髓、腦組織等）能實現(xiàn)更細致的觀察，有助于發(fā)現(xiàn)髓外病灶，對骨髓瘤的分期和預(yù)后分層有積極作用。此外，MRI 也用于有脊髓壓迫的患者。PET-CT 檢查：一種新興的全身掃描技術(shù)，通過比較不同部位的代謝活性識別異常病灶，常應(yīng)用于疾病監(jiān)測，尤其適用于不分泌型骨髓瘤。

　　五、多發(fā)性骨髓瘤的如何治療？

　　多發(fā)性骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)惡性疾病，由于其疾病的特殊性，目前仍無法治愈。近十幾年來，隨著蛋白酶體抑制劑（PIs）、免疫調(diào)節(jié)劑（IMiDs）、CD38 單克隆抗體等新藥及自體移植的引入，骨髓瘤的治療從傳統(tǒng)化療邁入了新藥治療時代，治療模式發(fā)生了翻天覆地的變化。國內(nèi)外眾多研究表明以蛋白酶體抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療，聯(lián)合自體移植，MM 患者預(yù)后及生存已經(jīng)得到顯著的提高，多數(shù)患者中位生存期已可達到 6-7 年，部分甚至可達十余年，生活質(zhì)量也得到明顯提高。

　?。ㄗ髡攥F(xiàn)就職菏澤市立醫(yī)院血液內(nèi)科二病區(qū)，兼任山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會血液病專業(yè)委員會、山東省臨床腫瘤學(xué)會抗淋巴瘤專家委員、山東省醫(yī)學(xué)會精準醫(yī)學(xué)會委員、山東省中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤轉(zhuǎn)化學(xué)會委員、菏澤市醫(yī)學(xué)會會員。）